新規指定・指定更新申請書類

指定（更新）申請書・付表

指定（更新）申請書と付表（サービスの種類ごとの様式）に記載をし、サービスの種類ごとに決められた添付書類と一緒に提出してください。書類の提出に関して、別ページの「新規指定・指定更新の注意事項」をよくご確認ください。

※令和6年4月1日介護保険法施行規則の改正に伴い、申請書類等の様式が変更となりましたので、申請の際はお間違えの無いようご確認のうえ提出してください。

様式第二号（一）​指定申請書 [Excelファイル／31KB]

様式第二号（二）​指定更新申請書 [Excelファイル／31KB]

付表

定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表第二号（一） [Excelファイル／24KB]
夜間対応型訪問介護	付表第二号（二） [Excelファイル／27KB]
地域密着型通所介護	付表第二号（三） [Excelファイル／45KB]
認知症対応型通所介護	単独型・併設型　付表第二号（四） [Excelファイル／47KB] 共用型　付表第二号（五） [Excelファイル／56KB]
小規模多機能型居宅介護	付表第二号（六） [Excelファイル／37KB]
認知症対応型共同生活介護	付表第二号（七） [Excelファイル／27KB]
地域密着型特定施設	付表第二号（八） [Excelファイル／26KB]
地域密着型介護老人福祉施設	付表第二号（九） [Excelファイル／37KB]

添付書類

各サービスごとに必要な添付書類は以下の「サービスの種類別添付書類一覧」の通りです。
必要な様式をダウンロードし、提出書類を整えてください。
【チェック用】サービスの種類別添付書類一覧​ [Excelファイル／150KB]

参考様式

• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【定期巡回】 [Excelファイル／59KB]地域密着型デイ [Excelファイル／71KB]認知デイ [Excelファイル／70KB]小多機 [Excelファイル／73KB]GH [Excelファイル／73KB]特定施設 [Excelファイル／62KB]特養 [Excelファイル／107KB]
• （標準様式2）管理者経歴書 [Excelファイル／18KB]
• （標準様式3）平面図 [Excelファイル／13KB]
• （標準様式4）設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
• （標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
• （標準様式6）誓約書 [Excelファイル／25KB]
• （標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／12KB]
• （別紙3）協力医療機関に関する届出書 [Excelファイル／49KB]
• 代表者の経歴書参考様式2-1 [Wordファイル／38KB]
• 計画作成担当者の経歴書参考様式2-3 [Wordファイル／39KB]
• 運営推進会議の構成員参考様式11 [Wordファイル／34KB]
• 介護・医療連携推進会議の構成員参考様式12 [Wordファイル／33KB]
• 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制参考様式13 [Wordファイル／20KB]
• 非常災害対策計画(「非常災害対策計画の策定にあたっての指針」を参照)
• 特例による指定を不要とする旨の申出書参考様式15 [Excelファイル／20KB]

地域密着型サービス費の請求に関する事項

新規指定の場合は介護給付費の算定体制等について、別に以下の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を提出してください。その際、算定体制を届け出るうえで必要な各加算の添付書類は別ページの「加算の届出」で該当するサービス、加算のページをご確認ください。
指定更新の場合で、介護給付費の算定体制に変更がない場合は提出不要です。

他法令に関する状況の申出書

新規指定、改増築、設備更新等で「建築基準法」「消防法」「食品衛生法」に関する届出をしなければならないときは、その状況を以下の「他法令に関する状況の申出書」に記載し、提出してください。

他法令に関する状況の申出書 [Excelファイル／61KB]