【介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業】新規指定・指定更新申請

新規指定・指定更新

周南市の被保険者に対し「介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業」の総合事業訪問介護・総合事業通所介護を提供する場合は、本市の指定を受けなければなりません。指定を受けるときは、指定申請書、付表及び必要な添付書類を市指導監査課までご提出ください。
すでに「指定訪問介護」「指定通所介護」「指定地域密着型通所介護」の指定を受けている事業所は添付書類の一部を省略することができます。詳しくは添付書類一覧をご確認ください。

ご提出いただいた指定申請書類を精査した結果、内容の修正等をお願いすることがあります。

指定申請書類

令和6年4月1日介護保険法施行規則の改正に伴い、申請書類等の様式が変更となりましたので、 お間違えのないようご確認のうえ提出してください。

（様式第三号（四））指定申請書 [Excelファイル／35KB]
（様式第三号（五））指定更新申請書 [Excelファイル／30KB]
（付表第三号（一））総合事業訪問介護 [Excelファイル／27KB]
（付表第三号（二））総合事業通所介護 [Excelファイル／48KB]

【添付書類一覧】添付書類一覧 [Excelファイル／37KB]
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス） [Excelファイル／106KB]
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス） [Excelファイル／304KB]
（標準様式2）平面図 [Excelファイル／13KB]
（標準様式3）設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
（標準様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
（標準様式5）誓約書 [Excelファイル／14KB]

（参考様式）サービス提供責任者経歴書 [Wordファイル／60KB]

新規指定の場合は、介護予防・日常生活支援総合事業費の算定体制の届出書を別に提出する必要があります。詳しくは「介護予防・日常生活支援総合事業費の算定体制の届出」ページを参照してください。

提出期限及び提出方法

【提出期限】指定（更新）を希望する日の1か月前まで（原則指定は各月の1日付で行います）

【提出方法】周南市指導監査課（shidokansa@city.shunan.lg.jp）へメール
※新規指定の場合は、申請に必要な書類等について事前に相談してください。
※上記の提出期限を過ぎて指定申請書類を提出された場合は、希望する指定日での指定をすることができなくなりますのでご注意ください。

指定申請書類作成の注意事項

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は申請時点で最新（予定可）のものを作成してください。
• 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業に対応した運営規程を添付してください。
• 内容の修正のお願いはメールで連絡します。事業所のメールアドレスを必ず記載してください。