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交通災害共済の請求方法

印刷用ページを表示する更新日:2019年4月17日更新 <外部リンク>

請求に必要なもの

次の書類をそろえられたうえ、周南市役所本庁生活安全課または市役所各総合支所・支所に提出してください。

必要書類一覧
必要書類 死亡 傷害 ダウンロード
(1)交通災害共済会員証(写)

(2)交通災害共済見舞金請求書

 下記※1をご覧ください。

様式 [Wordファイル/42KB]

記入例 [PDFファイル/611KB]

(3)交通事故証明書
(原本または原本証明があるもの)

 下記※2をご覧ください。

(4)交通災害共済専用の診断書
(医師または歯科医師の診断書に限る)

 下記※3をご覧ください。

様式 [PDFファイル/147KB] 記入例 [PDFファイル/575KB]
(5)交通災害共済見舞金振込依頼書 様式[Wordファイル/32KB] 記入例[PDFファイル/40KB]
(6)死亡診断書または死体検案書
(7)戸籍の全部事項証明書または個人事項証明書
(続柄が確認できない場合は、改製原戸籍も必要)
(8)振込先口座の通帳の写し
(金融機関名、口座番号、口座名義(カナ)が分かるもの)
(9)その他管理者が必要と認める書類
(委任状、同意書等)
(〇) (〇)

※1交通災害共済見舞金請求書
交通災害を受けた人が未成年者の場合は、保護者に請求していただくことになります。
その場合、見舞金は請求者(保護者)の口座に振り込むことになります。

※2交通事故証明書
警察署、交番、駐在所及び自動車安全運転センターにある書類に必要事項を記入し、郵便振替
(600円)で申請してください。約1週間後に自動車安全運転センターから郵送されます。
交通事故証明書は、交通事故申立書[Wordファィル/33KB] に代えることができます。
ただし、その場合の共済見舞金の支払いは、12等級が限度となります。
【記入例】交通事故申立書 [PDFファイル/341KB]

※3交通災害共済専用の診断書
交通災害共済専用の診断書は、治療申立書 [Wordファイル/32KB]に代えることができます。
ただし、その場合の共済見舞金の支払いは、14等級が限度となります。
【記入例】治療申立書 [PDFファイル/361KB]

見舞金の請求期間

交通事故発生日の翌日から2年以内です。

見舞金の額

等級別の見舞金額
等級 災害の程度 見舞金額
1等級 死亡 1,000,000円
2等級 360日以上の治療を要する傷害 230,000円
3等級 300日以上360日未満の治療を要する傷害 180,000円
4等級 240日以上300日未満の治療を要する傷害 140,000円
5等級 180日以上240日未満の治療を要する傷害 105,000円
6等級 130日以上180日未満の治療を要する傷害 80,000円
7等級 90日以上130日未満の治療を要する傷害 65,000円
8等級 75日以上90日未満の治療を要する傷害 50,000円
9等級 60日以上75日未満の治療を要する傷害 40,000円
10等級 45日以上60日未満の治療を要する傷害 32,000円
11等級 30日以上45日未満の治療を要する傷害 23,000円
12等級 21日以上30日未満の治療を要する傷害 16,000円
13等級 14日以上21日未満の治療を要する傷害 13,000円
14等級 7日以上14日未満の治療を要する傷害 10,000円
15等級 7日未満の治療を要する傷害 7,000円

※交通事故証明書等の公的な証明書の添付がない場合は、12または14等級を限度としてのお支払いとなります。

共済見舞金支払い対象となる交通事故等

日本国内で、汽車、電車、自動車、原動付自転車、自転車(小児用の三輪車、乳母車等の子供用遊具は除く)等の交通乗用具運行中に事故が起こり、歩行者または乗車(乗船、搭乗)中の者が死亡したり、ケガをした場合。

ただし、自損行為による事故の場合は対象とならない場合がありますので、総合事務組合または市役所へ照会ください。

共済見舞金が支払われないもの

  • 会員の故意または重大な過失(いねむり、速度超過等)による場合
  • 会員の無免許・無資格運転または酒気帯び運転(自転車も含む)の場合(これらの事情を知りながら同乗の場合を含む)
  • 会員またはその遺族が不正に見舞金の請求を受けようとした場合
  • 地震・暴風雨その他の天災による場合
  • 法令等に違反して立ち入った場所または交通乗用具の運行の禁止または制限区域等に係るもの
  • 歩行中の単独事故または歩行者どうしの事故の場合

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