第15条ただし書
第16条ただし書
第17条第4項
第18条ただし書
第19条において準用する同条例第17条第4項
第20条第3号
第21条ただし書

別記第19号様式(第35条関係)
建築物又はその敷地と道路との関係に関する認定申請書
年　　月　　日　　
(あて先)周南市長
郵便番号　　　　　　　　　　　
申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞　　
電話(　　)　　─　　　　　　　
下記のとおり建築物又はその敷地と道路との関係に関する認定を受けたいので、
山口県建築基準条例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の規定により関係書類を添えて申請します。
記
建築主	住所	　	
	氏名	　	
設計者	資格	種類	建築士	登録番号	第　　　　　　　　号	
	氏名	　	
	建築士事務所	名称	　	登録番号	第　　　　　　　　号	
		所在地	
電話(　　　)　　─　　　　　	
敷地	所在及び
地番	　	
	用途地域	　	その他の区域、地域又は地区	　	
	防火地域	防火・準防火・指定なし			
主要な用途	　	工事種別	　	
区分	申請部分	申請部分以外の部分	合計	敷地面積
との比率	
敷地面積	㎡	　	　	㎡	　		
建築面積	㎡	　	㎡		㎡	　	％	
延べ面積	㎡	　	㎡		㎡	　	％	
申請に係る建築物	構造		
	階数	地上　　　　　　　階	地下　　　　　　階	
	高さ	地上　　　　　　　　m	　	地下　　　　　　m	　	
敷地と道路との関係	敷地に接する道路の幅員	m	　	
	敷地のほか周の延長	m	　	うち道路に接する部分の延長	m	　	
空地の状況	　	
参考事項	　	
添付書類　1　付近見取図　2　配置図　3　各階平面図及び立面図
注　1　申請者の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記入すること。
  2  申請者の氏名を自署したときは、押印することを要しないこと。
3　「防火地域」欄は、該当するものを○で囲むこと。