【居宅介護支援】新規指定・指定更新申請

指定（更新）申請について

本市に所在する（予定）の事業所で居宅介護支援の指定（更新）を受けるときは、指定申請書及び必要な添付書類を市指導監査課に提出してください。
※新規指定、指定更新時は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／192KB]」も合わせてご提出ください。

申請様式・参考様式

【指定申請書】指定申請書 [Excelファイル／31KB]
​【更新申請書】指定更新申請書 [Excelファイル／31KB]
【付表】指定等に係る記載事項 [Excelファイル／18KB]

【添付書類一覧】添付書類一覧 [Excelファイル／29KB]
標準様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／41KB]
参考様式2-2管理者の経歴書 [Wordファイル／39KB]
標準様式3事業所の平面 [Excelファイル／15KB]
標準様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／14KB]
標準様式6誓約書 [Excelファイル／19KB]
標準様式7介護支援専門員一覧表 [Excelファイル／14KB]

提出期限及び提出方法

【提出期限】指定（更新）を受ける日の前々月の末日まで

【提出方法】周南市指導監査課（shidokansa@city.shunan.lg.jp）へメール
※新規指定の場合は、申請に必要な書類等について事前に相談してください。

指定内容の変更届について

指定を受けている内容に変更がある場合は、変更届出書及び必要な添付書類を市指導監査課に提出してください。
尚、加算に関する変更は、「算定体制の届出」をご覧ください。

届出様式

【変更届出書】変更届出書 [Excelファイル／24KB]
【添付書類一覧】変更届出書に添付する書類一覧 [Wordファイル／45KB]

提出期限及び提出方法

【提出期限】変更日から10日以内

【提出方法】周南市指導監査課（shidokansa@city.shunan.lg.jp）へメール