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居宅介護支援

【居宅介護支援】算定体制の届出

印刷用ページを表示する更新日：2024年3月29日更新 ＜外部リンク＞

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

届出が必要な加算を取得・変更・終了する場合は「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び各加算に必要な添付書類を市指導監査課に提出してください。

届出様式・参考様式

【届出書】
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

届出書 [Excelファイル／24KB]
記載例 [Excelファイル／50KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／192KB]

【添付書類】
加算等 届出書 必要書類
特定事業所加算(A) 別紙36-2 [Excelファイル／35KB]

・主任介護支援専門員：研修終了証の写し
・介護支援専門員の配置状況：介護支援専門員
　一覧表、資格証の写し、勤務形態一覧表
・研修の実施状況：研修の実施計画（介護支援
　専門員ごと）及び実施状況を示した書面
・地域包括支援センター等が実施する事例検討
　会への参加状況：会議録（開催日、参加者、
　会議内容が記載されたもの
・「介護支援専門員実務研修実習受入事業所登
　録通知書」の写し
・他法人が運営する居宅介護支援事業所との事
　例検討会、研修等の実施状況：事例検討会等
　の実施計画（開催時期、実施内容、他事業所
　名等記載）及び会議録等
特定事業所加算(I)､(II)､(III) 別紙36 [Excelファイル／37KB] ※特定事業所加算(I)､(II)､(III)については、特
　定事業所加算(A)と同様の書類を添付してくだ
　さい。
特定事業所医療介護連携加算
ターミナルケアマネジメント加算

【参考様式】
加算等 様式
特定事業所加算(I)､(II)､(III)､(A) 別紙　特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録 [Excelファイル／53KB]

提出期限及び提出方法

【提出期限】加算を取得・変更・終了しようとする月の前月15日まで(要件を満たさなくなった時は速やかに）

【提出方法】周南市指導監査課（shidokansa@city.shunan.lg.jp）へメール