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〈住所地外接種届出〉 電子申請フォーム

・下記の入力フォームに必要事項を入力し、「確認する」ボタンを押してください。

・この申請書の入力は、接種を希望する人（以下、被接種者）、またはそれ以外の人（以下、代理人）が行うことができます。

・申請内容について確認のため、市から被接種者（または申請の代理人）へ連絡をする場合があります。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

被接種者の氏名を入力してください。　例：周南　太郎

被接種者氏名のふりがなを入力してください。　例：しゅうなん　たろう

被接種者の生年月日について、西暦表記で入力してください。　例：1980年1月1日生まれ　→　1980/1/1

被接種者の住民票に記載の住所を入力してください。

現在居住する周南市のご住所を入力してください。アパート等にお住いの方は、建物名や部屋番号の入力漏れにご注意ください。

被接種者の日中連絡のつきやすい電話番号を入力してください（半角数字・ハイフンなし）　。　例：0834228553

申請データの送信後、受付完了メールの送信先アドレスです。メールアドレスの誤りや、受信拒否設定がされている場合は、受付完了メールの受信ができません。メールアドレスの確認と併せて、受診拒否設定をされている場合は、 city.shunan.lg.jp からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

10桁の半角数字で入力してください。 　例：0123456789　　なお、番号の入力間違いがあると接種の予約ができない場合があります。もう一度、内容をご確認ください。

6桁の半角数字で入力してください。 　例：123456　　なお、番号の入力間違いがあると接種の予約ができない場合があります。もう一度、内容をご確認ください。

Ｑ10 ： 新型コロナワクチン接種状況 （必須）

接種済回数を選択してください。






前回の接種日について、西暦表記で入力してください。　例：2020年1月1日接種　→　2020/1/1

Ｑ12 ： 希望する接種回数 （必須）

希望する接種回数を選択してください。






Ｑ13 ： 申請理由 （必須）





具体的な理由を入力してください。

Ｑ15 ： 居住所先住所以外に送付先を希望する （必須）



居住先住所以外に送付希望の方のみ

被接種者本人以外の人が代理で申請される場合、代理人氏名を入力してください。　例：周南　花子

代理人の氏名のふりがなを入力してください。　例：しゅうなん　はなこ

代理人の日中連絡のつきやすい電話番号を入力してください（半角数字・ハイフンなし）。　例：0834-22-8552 → 0834228552

被接種と代理人の関係を入力してください。　例　夫、妻など