ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 〈転入者・令和5年秋開始接種〉新型コロナワクチン　接種券発行　電子申請

本文

〈転入者・令和5年秋開始接種〉新型コロナワクチン　接種券発行　電子申請

・　この電子申請の対象者は、下記の(1)～(3)がすべてあてはまる人です。

(1）　次のいずれかに該当する。
・前回の接種を終えて（または、未接種で）周南市に転入した
・令和5年秋開始接種の対象であるが、接種券が届いていない

(2) 前回の接種は、市区町村から発行された接種券を使って受けた
　　（未接種の場合は、「発行された接種券は未使用である」）

(3) 新接種券の送付先は、住民票に記載の住所地を希望する

・　この申請書の入力は、接種を希望する人（以下、被接種者）、またはそれ以外の人（以下、代理人）が行うことができます。

・　申請内容について確認のため、市から被接種者（または申請の代理人）へ連絡をする場合があります。

・　申請により、次のことに同意いただけたものとします。
　　☑　接種券の発行にあたっては、ワクチン接種記録システム（VRS）上 において、周南市が個人情報（氏名・生年月日・性別） により、被接種者の以前にお住まいの市区町村における接種記録を確認します。

　　☑　転出元で発行された接種券がお手元にある場合は、廃棄してください。

・　申請いただいた接種券の送付時期は、接種対象の該当の有無や接種間隔に応じてお送りします。
　初回接種及び追加接種の接種券を希望され、申請時点で前回の接種から決められた間隔を経過していない場合は、申請後１週間程度で郵送します。
　追加接種の接種券を希望され、申請時点で前回の接種から決められた間隔を経過していない場合は、その間隔が近づく頃郵送します。
　なお、生後6か月以上の「令和5年秋開始接種」は、9月1日から順次、接種券の発送を開始しますので、お届けはそれ以降になります。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

被接種者の氏名を入力してください。　例：周南　太郎

被接種者氏名のふりがなを入力してください。　例：しゅうなん　たろう

被接種者の生年月日を西暦表記で入力してください。　例：1980年1月1日生まれ　→　1980/1/1

被接種者の年齢を入力してください。　例：42

被接種者の住民票に記載の住所を入力してください。

被接種者の日中連絡のつきやすい電話番号を入力してください（半角数字・ハイフンなし）　。　例：0834228553

Ｑ7 ： 前回のワクチン接種回数≪接種を済ませた回数≫ （必須）

被接種者について、あてはまるものをひとつ選択してください。






被接種者について、わかる範囲で入力してください。なお、「未接種」の場合、入力は不要です。　例：2022/2/1、2022年2月頃 等

Ｑ9 ： 前回の接種ワクチンの種類

被接種者について、あてはまるものをひとつ選択してください。なお、「未接種」の場合、入力は不要です。






ワクチンメーカを入力してください。

被接種者について、前回の接種時点で住民票のあった市区町村名を都道府県名から入力してください。　例）山口県下松市

被接種者本人以外の人が代理で申請される場合、代理人氏名を入力してください。　例：周南　花子

代理人の氏名のふりがなを入力してください。　例：しゅうなん　はなこ

代理人の日中連絡のつきやすい電話番号を入力してください（半角数字・ハイフンなし）。　例：0834-22-8552 → 0834228552

被接種と代理人の関係を入力してください。　例　夫、妻など

申請データの送信後、受付完了メールの送信先アドレスです。メールアドレスの誤りや、受信拒否設定がされている場合は、受付完了メールの受信ができません。メールアドレスの確認と併せて、受診拒否設定をされている場合は、 city.shunan.lg.jp からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。