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自宅でできる脳の健康度測定 申し込み

〇 対象は、「40歳以上の周南市民」です。
　　（認知症の診断を受けた、または認知症の専門医受診中の人は除きます）
〇 実施は、年度内、１人１回です。
〇 申込フォームに必要事項を入力の上、送信してください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

〈記入例〉　周南　太郎

〈記入例〉　しゅうなん　たろう

〈記入例〉　周南市岐山通1-1

〈記入例〉　1980.1.1、S55.1.1　等

〈記入例〉　43

半角数値・ハイフンなしで入力　〈記入例〉0834228462　

申請データの送信後、受付完了メールの送信先アドレスです。メールアドレスの誤りや、受信拒否設定がされている場合は、受付完了メールの受信ができません。メールアドレスの確認と併せて、受診拒否設定をされている場合は、 city.shunan.lg.jp からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

例　〇〇市民センターのチラシ