【介護予防支援】新規指定・更新申請

指定申請書・付表

指定申請書と付表に記載をし、添付書類と一緒にご提出ください。書類の提出に関して、別ページの「新規指定・指定更新の注意事項」をよくご確認ください。

※新規指定時は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」も合わせてご提出ください。

届出様式

【指定申請書】指定申請書 [Excelファイル／31KB]
【指定更新申請書】指定更新申請書 [Excelファイル／31KB]
【付表】指定等に係る記載事項 [Excelファイル／18KB]
【添付書類一覧】添付書類一覧 [Excelファイル／26KB]
【標準様式】　
・標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／95KB]
・標準様式3　平面図 [Excelファイル／15KB]
・標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／14KB]
・標準様式6　誓約書 [Excelファイル／20KB]
・標準様式7　介護支援専門員一覧表 [Excelファイル／14KB]

提出期限及び提出方法

【提出期限】「新規指定・指定更新の注意事項」をご確認ください。
【提出方法】電子申請届出システム
※電子申請届出システムについては、こちらをご確認ください。電子申請届出システム

指定内容の変更届について

指定を受けている内容に変更がある場合は、変更届け出書及び必要な添付書類を市指導監査課に提出してください。
なお、加算に関する変更は、「算定体制の届出」をご覧ください。

届出様式

【変更届出書】変更届出書 [Excelファイル／24KB]
【変更届出書に添付する書類一覧】変更届出書に添付する書類一覧 [PDFファイル／67KB]

提出期限及び提出方法

【提出期限】変更から10日以内
【提出方法】電子申請届出システム
※電子申請届出システムについては、こちらをご確認ください。電子申請届出システム

登記情報提供サービス（※登記事項証明書の提出が必要な場合）

登記事項証明書は、紙媒体での提出に代わり、法務局が管轄する登記情報をインターネット上で確認できる「登記情報提供サービス」で取得いただいた電子データの提出で受け付けることも可能となります。
登記情報提供サービス（有料）を利用してダウンロードした「照会番号・発行年月日付きのPDFファイル」等を、添付書類としてアップロードしてください。
詳しくは下記ホームページをご確認ください。
※サービス利用には登録費用及び利用料金がかかります。

法務省ホームページ（登記情報提供サービス）＜外部リンク＞