【介護予防支援】新規指定・更新申請

指定申請書・付表

指定申請書と付表に記載をし、添付書類と一緒にご提出ください。書類の提出に関して、別ページの「新規指定・指定更新の注意事項」をよくご確認ください。

※新規指定時は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」も合わせてご提出ください。

届出様式

【指定申請書】指定申請書 [Excelファイル／31KB]
【指定更新申請書】指定更新申請書 [Excelファイル／31KB]
【付表】指定等に係る記載事項 [Excelファイル／18KB]
【添付書類一覧】添付書類一覧 [Excelファイル／26KB]
【標準様式】　
・標準様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／41KB]
・標準様式3　平面図 [Excelファイル／15KB]
・標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／14KB]
・標準様式6　誓約書 [Excelファイル／20KB]
・標準様式7　介護支援専門員一覧表 [Excelファイル／14KB]

提出期限及び提出方法

【提出期限】「新規指定・指定更新の注意事項」をご確認ください。
【提出方法】原則、電子申請届出システム
※電子申請届出システムについては、こちらをご確認ください。電子申請届出システム

指定内容の変更届について

指定を受けている内容に変更がある場合は、変更届け出書及び必要な添付書類を市指導監査課に提出してください。
なお、加算に関する変更は、「算定体制の届出」をご覧ください。

届出様式

【変更届出書】変更届出書 [Excelファイル／24KB]
【変更届出書に添付する書類一覧】変更届出書に添付する書類一覧 [PDFファイル／67KB]

提出期限及び提出方法

【提出期限】変更から10日以内
【提出方法】原則、電子申請届出システム
※電子申請届出システムについては、こちらをご確認ください。電子申請届出システム