介護サービス事業者・介護支援専門員の方へ
印刷用ページを表示する更新日：2023年3月1日更新
介護保険に必要な申請書等の様式を掲載しています。ダウンロードしてお使いください。
記載内容、その他必要な書類は高齢者支援課にご確認ください。
居宅の届出に関すること
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／464KB]
- 介護予防サービス計画作成（変更）届出書 [PDFファイル／468KB]
- 居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書【(看護)小規模多機能型】 [PDFファイル／508KB]
認定情報に関すること
◆介護サービス計画作成目的に限り、介護支援専門員に対して、介護認定審査会で用いた資料（主治医意見書・基本調査票・特記事項）を事業所の形態に関わらず交付しています。「介護サービス計画作成に係る資料交付申請書」に事業所印を押印のうえ、利用者・入所者の状況や必要性に応じて申請してください。また、介護保険被保険者証の記載事項の「要介護認定等の情報提供に係る申請書」にも事業所印押印のうえ申請してください。
〔交付対象の事業所・施設〕 地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院・認知症対応型共同生活介護施設・小規模多機能型居宅介護事業所・特定施設入居者生活介護事業所
※居宅系はサービス計画届出書が提出済であることが必要です。
※施設系は入所者の初回交付申請時には入所申込書・契約書等の写しや入所届出書等(施設と入所者の関係を証明できる書類)を添付してください。(市の端末で施設と入所者の関係が確認できない場合は、その関係を証明する書類の添付をお願いすることになります)
※郵送での資料交付希望の場合、『介護支援専門員証の写し』と『返信用封筒』の同封をお願いします。返信用封筒の切手代の目安は交付文書が4枚以下84円、5枚以上94円になります。
- 介護サービス計画作成に係る資料交付申請書 [Excelファイル／34KB]
- 要介護認定等の情報提供に係る申請書 [Excelファイル／39KB]
- 要介護認定調査票基本調査票交付申請書 [PDFファイル／112KB]
認定調査に関すること
住宅改修・福祉用具に関すること
- 住宅改修事前申請書（償還払） [PDFファイル／499KB]
- 住宅改修事前申請書（受領委任払） [PDFファイル／471KB]
- 住宅改修理由書 [Excelファイル／109KB]
- 住宅改修承諾書（賃貸用） [PDFファイル／94KB]
- 住宅改修承諾書（分譲マンション） [PDFファイル／99KB]
- 住宅改修承諾書（共有名義） [PDFファイル／94KB]
- 住宅改修工事完了届（償還払） [PDFファイル／102KB]
- 住宅改修工事完了届（受領委任払） [PDFファイル／102KB]
- 住宅改修事前申請書・工事完了届 [Excelファイル／166KB]
- 代理申請書（住宅改修費） [PDFファイル／50KB]
- 福祉用具購入費支給申請書（償還払） [PDFファイル／151KB]
- 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払） [PDFファイル／323KB]
- 福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル／96KB]
- 代理申請書（福祉用具購入費） [PDFファイル／51KB]
その他
- 事故報告書 [Excelファイル／28KB] 事故報告の範囲 [PDFファイル／205KB]
- 新型コロナウイルス感染症陽性者報告様式（記入例） [Wordファイル／67KB]
- 新型コロナウイルス感染症陽性者報告様式（初回報告用） [Wordファイル／39KB]
- 新型コロナウイルス感染症陽性者報告様式（継続報告用） [Wordファイル／32KB]
- 施設調査票（記入例） [Wordファイル／151KB]
- 施設調査票 [Wordファイル／36KB]
- 問診票（施設用） [Excelファイル／44KB]
- 保険給付に関する質問票 [Excelファイル／28KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書 [PDFファイル／97KB]
- 介護給付費過誤申立書 [Excelファイル／2MB]
＜外部リンク＞
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