介護サービス事業者・介護支援専門員の方へ
介護保険に必要な申請書等の様式を掲載しています。ダウンロードしてお使いください。
記載内容、その他必要な書類は高齢者支援課にご確認ください。
居宅の届出に関すること
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/464KB]
- 介護予防サービス計画作成(変更)届出書 [PDFファイル/468KB]
- 居宅・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書【(看護)小規模多機能型】 [PDFファイル/508KB]
認定情報に関すること
◆介護サービス計画作成目的に限り、介護支援専門員に対して、介護認定審査会で用いた資料(主治医意見書・基本調査票・特記事項)を事業所の形態に関わらず交付しています。「介護サービス計画作成に係る資料交付申請書」に事業所印を押印のうえ、利用者・入所者の状況や必要性に応じて申請してください。また、介護保険被保険者証の記載事項の「要介護認定等の情報提供に係る申請書」にも事業所印押印のうえ申請してください。
〔交付対象の事業所・施設〕 地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院・認知症対応型共同生活介護施設・小規模多機能型居宅介護事業所・特定施設入居者生活介護事業所
※居宅系はサービス計画届出書が提出済であることが必要です。
※施設系は入所者の初回交付申請時には入所申込書・契約書等の写しや入所届出書等(施設と入所者の関係を証明できる書類)を添付してください。(市の端末で施設と入所者の関係が確認できない場合は、その関係を証明する書類の添付をお願いすることになります)
※郵送での資料交付希望の場合、『介護支援専門員証の写し』と『返信用封筒』の同封をお願いします。返信用封筒の切手代の目安は交付文書が4枚以下84円、5枚以上94円になります。
- 介護サービス計画作成に係る資料交付申請書 [Excelファイル/34KB]
- 要介護認定等の情報提供に係る申請書 [Excelファイル/39KB]
- 要介護認定調査票基本調査票交付申請書 [PDFファイル/112KB]
認定調査に関すること
住宅改修・福祉用具に関すること
- 住宅改修事前申請書(償還払) [PDFファイル/499KB]
- 住宅改修事前申請書(受領委任払) [PDFファイル/471KB]
- 住宅改修理由書 [Excelファイル/109KB]
- 住宅改修承諾書(賃貸用) [PDFファイル/94KB]
- 住宅改修承諾書(分譲マンション) [PDFファイル/99KB]
- 住宅改修承諾書(共有名義) [PDFファイル/94KB]
- 住宅改修工事完了届(償還払) [PDFファイル/102KB]
- 住宅改修工事完了届(受領委任払) [PDFファイル/102KB]
- 住宅改修事前申請書・工事完了届 [Excelファイル/166KB]
- 代理申請書(住宅改修費) [PDFファイル/50KB]
- 福祉用具購入費支給申請書(償還払) [PDFファイル/151KB]
- 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払) [PDFファイル/323KB]
- 福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル/96KB]
- 代理申請書(福祉用具購入費) [PDFファイル/51KB]
その他
- 事故報告書 [Excelファイル/28KB] 事故報告の範囲 [PDFファイル/205KB]
- 新型コロナウイルス感染症陽性者報告様式(記入例) [Wordファイル/67KB]
- 新型コロナウイルス感染症陽性者報告様式(初回報告用) [Wordファイル/39KB]
- 新型コロナウイルス感染症陽性者報告様式(継続報告用) [Wordファイル/32KB]
- 施設調査票(記入例) [Wordファイル/151KB]
- 施設調査票 [Wordファイル/36KB]
- 問診票(施設用) [Excelファイル/44KB]
- 保険給付に関する質問票 [Excelファイル/28KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書 [PDFファイル/97KB]
- 介護給付費過誤申立書 [Excelファイル/2MB]