【医療機関向け】健診（検診）・予防接種委託料請求書

【医療機関向け】予防接種及び健康診査に係る請求書様式について

予防接種及び成人を対象とした健康診査に係る委託料の請求様式を以下のとおり掲載しますのでご活用ください。

▸徳山医師会所属の医療機関はこちら

▸山口県医師会所属の医療機関（市外）はこちら

▸光市医師会所属の医療機関はこちら

 

なお、妊産婦や乳幼児に関する健診等の様式はあんしん子育て推進課のページをご参照ください。

周南市あんしん子育て推進課のページ

 

 

徳山医師会所属の医療機関

予防接種

予防接種（Ａ類）令和8年4月以降接種分

予防接種委託料請求書 [Excelファイル／23KB]

予防接種委託料請求書 [PDFファイル／121KB]

予防接種（RSウイルス）令和8年4月以降接種分

　予防接種委託料請求書（RSウイルス） [Excelファイル／51KB]　

　予防接種委託料請求書（RSウイルス） [PDFファイル／88KB]

予防接種（高齢者の肺炎球菌）令和8年4月以降接種分

予防接種委託料請求書（高齢者の肺炎球菌） [Excelファイル／53KB]

予防接種委託料請求書（高齢者の肺炎球菌） [PDFファイル／105KB]​

予防接種（帯状疱疹・定期予防接種） 令和8年4月以降接種分

　予防接種委託料請求書（帯状疱疹・定期予防接種） [Excelファイル／53KB]

予防接種委託料請求書（帯状疱疹・定期予防接種） [PDFファイル／106KB]

予防接種（帯状疱疹・周南市独自制度）令和8年4月以降接種分

予防接種委託料請求書（帯状疱疹・周南市独自制度） [Excelファイル／52KB]

予防接種委託料請求書（帯状疱疹・周南市独自制度） [PDFファイル／101KB]

予防接種（風しん第5期）令和8年4月以降接種分

予防接種委託料請求書（風しん第5期） [Excelファイル／51KB]

予防接種委託料請求書（風しん第5期） [PDFファイル／90KB]

予防接種（インフルエンザ）

　※令和8年10月中旬頃掲載予定

予防接種（新型コロナウイルス）

※令和8年10月中旬頃掲載予定​

 

健康診査（がん検診・生活習慣病健診・肝炎ウイルス検査）

請求書

健康診査業務委託料請求書（胃・肺・大腸・前立腺がん検診分） [Excelファイル／25KB]

健康診査業務委託料請求書（胃・肺・大腸・前立腺がん検診分） [PDFファイル／157KB]

健康診査業務委託料請求書（子宮・乳がん検診分） [Excelファイル／24KB]

健康診査業務委託料請求書（子宮・乳がん検診分） [PDFファイル／144KB]

健康診査業務委託料請求書（子宮・乳がん検診　自己負担なし分） [Excelファイル／23KB]

健康診査業務委託料請求書（子宮・乳がん検診　自己負担なし分） [PDFファイル／125KB]

健康診査業務委託料請求書（肝炎ウイルス検査分） [Excelファイル／23KB]

健康診査業務委託料請求書（肝炎ウイルス検査分） [PDFファイル／125KB]

生活習慣病予防健診委託料請求書（生活保護世帯用） [Excelファイル／25KB]

生活習慣病予防健診委託料請求書（生活保護世帯用） [PDFファイル／141KB]

 

健康診査業務に係る事務費（読影料）請求書【医療機関用】 [Excelファイル／17KB]

※医療機関で読影を実施している場合

健康診査業務に係る事務費（読影料）請求書【医療機関用】 [PDFファイル／197KB]

※医療機関で読影を実施している場合

健康診査業務に係る事務費（読影料）請求書【医師会用】 [Excelファイル／17KB]

健康診査業務に係る事務費（読影料）請求書【医師会用】 [PDFファイル／191KB]

 

実績報告書

請求書に添えて提出ください。

実績報告書（胃・肺） [Excelファイル／16KB]

実績報告書（胃・肺） [PDFファイル／62KB]

実績報告書（生活習慣病・大腸・前立腺・子宮・乳・肝炎ウイルス） [Excelファイル／17KB]

実績報告書（生活習慣病・大腸・前立腺・子宮・乳・肝炎ウイルス） [PDFファイル／68KB]

 

 

山口県医師会所属の医療機関（市外）

​予防接種

予防接種（A類）令和8年4月以降接種分

予防接種委託料請求書 [Excelファイル／24KB]

予防接種委託料請求書 [PDFファイル／144KB]

予防接種（RSウイルス）令和8年4月以降接種分

　予防接種委託料請求書（RSウイルス） [Excelファイル／22KB]

　予防接種委託料請求書（RSウイルス） [PDFファイル／113KB]

予防接種（高齢者の肺炎球菌）令和8年4月以降接種分

予防接種委託料請求書（高齢者の肺炎球菌） [Excelファイル／20KB]

予防接種委託料請求書（高齢者の肺炎球菌） [PDFファイル／118KB]

予防接種（帯状疱疹）令和8年4月以降接種分

予防接種委託料請求書（帯状疱疹） [Excelファイル／21KB]

予防接種委託料請求書（帯状疱疹） [PDFファイル／119KB]

予防接種（インフルエンザ）

※令和8年10月中旬頃掲載予定​

予防接種（新型コロナウイルス）

　​※令和8年10月中旬頃掲載予定

 

光市医師会所属の医療機関

子宮がん・乳がん検診

子宮・乳がん検診請求書（市外） [Excelファイル／25KB]

子宮・乳がん検診請求書（市外） [PDFファイル／185KB]