【医療機関向け】健診（検診）・予防接種委託料請求書
印刷用ページを表示する更新日：2025年4月15日更新
【医療機関向け】予防接種及び健康診査に係る請求書様式について
予防接種及び成人を対象とした健康診査に係る委託料の請求様式を以下のとおり掲載しますのでご活用ください。
なお、妊産婦や乳幼児に関する健診等の様式はあんしん子育て推進課のページをご参照ください。
徳山医師会所属の医療機関
予防接種
予防接種（Ａ類）令和7年4月以降接種分
予防接種（高齢者の肺炎球菌）令和7年4月以降接種分
予防接種委託料請求書（高齢者の肺炎球菌） [Excelファイル／53KB]
予防接種委託料請求書（高齢者の肺炎球菌） [PDFファイル／85KB]
予防接種（帯状疱疹・定期予防接種）令和7年4月以降接種分
予防接種委託料請求書（帯状疱疹・定期予防接種） [Excelファイル／53KB]
予防接種委託料請求書（帯状疱疹・定期予防接種） [PDFファイル／86KB]
予防接種（帯状疱疹・周南市独自制度）令和7年4月以降接種分
予防接種委託料請求書（帯状疱疹・周南市独自制度） [Excelファイル／53KB]
予防接種委託料請求書（帯状疱疹・周南市独自制度） [PDFファイル／85KB]
予防接種（風しん第5期）令和7年4月以降接種分
予防接種委託料請求書（風しん第5期） [Excelファイル／51KB]
予防接種委託料請求書（風しん第5期） [PDFファイル／74KB]
予防接種（インフルエンザ）
※令和7年10月中旬頃掲載予定
予防接種（新型コロナウイルス）
※令和7年10月中旬頃掲載予定
健康診査（がん検診・生活習慣病健診・肝炎ウイルス検査）
請求書
※令和7年6月中旬頃掲載予定
実績報告書
※令和7年6月中旬頃掲載予定
山口県医師会所属の医療機関（市外）
予防接種（A類）令和7年4月以降接種分
予防接種（B類）令和7年4月以降接種分
予防接種委託料請求書（高齢者の肺炎球菌） [PDFファイル／120KB]
予防接種委託料請求書（帯状疱疹） [PDFファイル／121KB]
光市医師会所属の医療機関
子宮がん・乳がん検診
※令和7年6月中旬頃掲載予定
＜外部リンク＞
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