新規指定・指定更新申請書類

指定申請書・付表

指定申請書（第1号様式）と付表（サービスの種類ごとの様式）に記載をし、サービスの種類ごとに決められた添付書類と一緒に提出してください。書類の提出に関して、別ページの「新規指定・指定更新の注意事項」をよくご確認ください。

指定・更新申請書 [Wordファイル／70KB]
【記載例】指定・更新申請書 [PDFファイル／164KB]

添付書類

各サービスごとに必要な添付書類は以下のPDFファイル「サービスの種類別添付書類一覧」の通りです。
必要な参考様式をダウンロードし、提出書類を整えてください。

【チェック用】 添付書類一覧表 [Excelファイル／144KB]

参考様式

• 勤務形態一覧表参考様式【グループホーム】 [Excelファイル／86KB]参考様式【小多機・看護小多機】 [Excelファイル／86KB]参考様式【地域密着型デイ・認知デイ】 [Excelファイル／78KB]参考様式【地域密着型特養】 [Excelファイル／119KB]参考様式【定期巡回】 [Excelファイル／71KB]参考様式【夜間対応型】 [Excelファイル／52KB]
• 代表者の経歴書参考様式2-1 [Wordファイル／38KB]
• 管理者の経歴書参考様式2-2 [Wordファイル／39KB]
• 計画作成担当者の経歴書参考様式2-3 [Wordファイル／39KB]
• 事業所の平面図参考様式3 [Excelファイル／35KB]
• 居室面積等一覧表参考様式4 [Excelファイル／32KB]
• 設備・備品にかかる一覧表参考様式5 [Wordファイル／30KB]
• 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先参考様式6 [Wordファイル／40KB]
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式7 [Wordファイル／28KB]
• サービス提供実施単位一覧表参考様式8 [Wordファイル／32KB]
• 誓約書参考様式9-1 誓約書 [Wordファイル／39KB]
• （予防あり）誓約書参考様式9-2 (予防有)誓約書 [Wordファイル／47KB]
• 介護支援専門員の氏名及び登録番号参考様式10 [Wordファイル／38KB]
• 運営推進会議の構成員参考様式11 [Wordファイル／34KB]
• 介護・医療連携推進会議の構成員参考様式12 [Wordファイル／33KB]
• 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制参考様式13 [Wordファイル／20KB]
• 非常災害対策計画(「非常災害対策計画の策定にあたっての指針」を参照)
• 特例による指定を不要とする旨の申出書参考様式15 [Excelファイル／20KB]

地域密着型サービス費の請求に関する事項

新規指定の場合は介護給付費の算定体制等について、別に以下の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を提出してください。その際、算定体制を届け出るうえで必要な各加算の添付書類は別ページの「加算の届出」で該当するサービス、加算のページをご確認ください。
指定更新の場合で、介護給付費の算定体制に変更がない場合は提出不要です。

他法令に関する状況の申出書

新規指定、改増築、設備更新等で「建築基準法」「消防法」「食品衛生法」に関する届出をしなければならないときは、その状況を以下の「他法令に関する状況の申出書」に記載し、提出してください。

他法令に関する状況の申出書 [Excelファイル／52KB]