指定内容の変更届（地域密着型サービス事業者）

変更届の提出について

事業者は指定を受けている以下の内容について変更があれば、変更届出書（様式第二号（四））によってその内容を届出なければなりません。
令和6年4月1日介護保険法施行規則の改正に伴い、変更届出書等の様式が変更となりましたので、届出の際はお間違えの無いようご確認のうえ提出してください。
※介護給付費算定に係る体制の変更については、算定体制の届出のページをご確認ください。

変更届を提出すべき項目について

1. 事業所（施設）の名称
2. 事業所（施設）の所在地
3. 申請者の名称
4. 主たる事務所の所在地
5. 法人等の種類
6. 代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名
7. 登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る）
8. 事業所（施設）の建物の構造、専用区画等
9. 事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴
10. 運営規程
11. 協力医療機関・協力歯科医療機関
12. 事業所の種別
13. 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携・支援体制
14. 本体施設、本体施設との移動経路等
15. 併設施設の状況等
16. 連携する訪問看護を行う事業所の名称
17. 連携する訪問看護を行う事業所の所在地
18. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

変更届提出の注意点について

変更届の提出については、以下の点に注意ください。

• 変更届出書は変更の事実があった時から10日以内に提出してください。
• 代表者の変更等、同じ内容の変更でも、事業所ごと（事業所番号ごと）に変更届を作成してください。
• 変更年月日が同じで複数の変更がある場合は、同一の変更届に複数の内容を記載してください。変更年月日が異なる場合はそれぞれ変更届を作成してください。
• 様式上部の申請者欄は「事業所を運営する法人」の所在地、名称、代表者職名・氏名を記載してください。
• 変更があった事項について、該当するすべての項目に丸（○）を記入してください。

様式・提出方法

様式

(様式第二号（四））変更届出書 [Excelファイル／24KB]

提出方法

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変更届に添付する書類について

変更届を提出するときは、その変更内容によって必要な書類を添付してください。

【ダウンロード用】変更届に添付する書類一覧 [PDFファイル／81KB]

※必要な添付書類の様式等は新規指定・指定更新申請書類のページからダウンロードしてください。