指定内容の変更届（地域密着型サービス事業者）

変更届の提出について

事業者は指定を受けている以下の内容について変更があれば、変更届出書（別記様式第2号）によってその内容を届出なければなりません。
平成30年10月1日の介護保険法施行規則の改正により変更届をすべき内容及び必要添付書類が変更となっています。そのため、変更届出書の様式も変更となりましたので、ご確認のうえ提出してください。
※平成30年10月1日以降、介護給付費算定に係る体制については、別様式で届出することとなります。詳しくは算定体制の届出のページをご確認ください。

変更届を提出すべき項目について

1. 事業所・施設の名称
2. 事業所・施設の所在地
3. 申請者の名称
4. 主たる事業所の所在地
5. 代表者の氏名、住所及び職名
6. 登録事項証明書または条約等（当該事業に関するものに限る）
7. 事業所・施設の建物の構造、専用区画等
8. 事業所・施設の管理者の氏名及び住所
9. 運営規程
10. 連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地
11. 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関
12. 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制
13. 本体施設、本体施設との移動経路等
14. 併設施設の状況等
15. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

変更届提出の注意点について

変更届の提出については、以下の点に注意ください。

• 変更届出書は変更の事実があった時から10日以内に提出してください。
• 法人代表者の変更等、同じ内容の変更でも、事業所ごと（事業所番号ごと）に変更届を作成してください。
• 変更年月日が同じで複数の変更がある場合は、同一の変更届に複数の内容を記載してください。変更年月日が異なる場合はそれぞれ変更届を作成してください。
• 様式上部の申請者欄の事業者は「事業所を運営する法人」の所在地、名称、代表者氏名を記載してください。
• 変更があった事項に該当するすべての番号を丸（○）で囲ってください。

様式・提出方法

様式

(第2号様式）変更届出書 [Wordファイル／44KB]
【記載例】(第2号様式）変更届出書 [PDFファイル／138KB]

提出方法

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変更届に添付する書類について

変更届を提出するときは、その変更内容によって必要な書類を添付してください。

【ダウンロード用】変更届に添付する書類一覧 [PDFファイル／107KB]

添付書類

参考様式等は新規指定・指定更新申請書類のページからダウンロードしてください。

1. 事業所・施設の名称
   ・付表（サービスごとの書式）
   ・事業所名を変更したことを証する書類等
2. 事業所の施設の所在地
   ・付表（サービスごとの書式）
   ・所在地を変更したことを証する書類等
3. 申請者の名称
   ・法人の名称を変更したことを証する書類等
4. 主たる事業所の所在地
   ・法人の所在地を変更したことを証する書類等
5. 代表者の氏名、住所及び職名
   ・誓約書（参考様式9-1または参考様式9-2）
   ・代表者の経歴書及び認知症対応型サービス事業開設者研修の修了証写し（小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅介護のみ）
   ※住所の変更のみの場合は、変更届出書にその旨記載するのみで良い。
6. 登録事項または条例等
   ・登録事項証明書または条例等（新）
7. 事業所・施設の建物の構造、専用区画等
   ・事業所・施設の平面図
   ・変更箇所の写真
   ・他法令に係る状況申出書
8. 事業所・施設の管理者の氏名及び住所
   ・付表（サービスごとの書式）
   ・勤務形態一覧表（変更月分）
   ・管理者の資格証等の写し
   ・認知症対応型サービスの場合は、管理者の経歴書及び必要研修の修了証の写し
   ・誓約書（参考様式9-1または参考様式9-2）
   ※氏名のみ、住所のみを変更する場合は、変更届出書にその旨記載するのみで良い。
9. 運営規程
   ・運営規程（新）
   ・重要事項説明書（新）
   ・苦情対応窓口を変更した場合は「（参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」
   ・サービス提供の定員または従業者の員数を変更した場合は「勤務形態一覧表」
   ・サービスの提供時間、曜日、単位を変更した場合は「（参考様式8）サービス提供実施単位一覧表」（通所サービスのみ）
10. 連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地（連携型・定期巡回随時対応型訪問介護看護）
    ・連携する訪問看護事業所との覚書（写し）
11. 協力医療機関（病院）、協力歯科医療機関
    ・協力（歯科）医療機関との覚書の写し
12. 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院との連携・支援体制
    連携体制に関する書類（任意様式）
13. 本体施設、本体施設との移動経路（地域密着型介護老人福祉施設のみ）
    ・新しい経路等を示した図面
14. 併設施設の状況（地域密着型介護老人福祉施設のみ）
    ・変更内容がわかる書類（任意様式）
15. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（介護支援専門員の配置が必須な事業所）
    ・（参考様式10）「介護支援専門員一覧」
    ・介護支援専門員証（有効期限の記載があるもの）写し
    ・小規模多機能型居宅介護の場合は小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修の修了証の写し
    ・小規模多機能型居宅介護及び認知症対応型共同生活介護の場合は認知症介護実践者研修の修了証の写し