【介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業】新規指定・指定更新申請

新規指定・指定更新

周南市の被保険者に対し「介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業」の旧介護予防訪問介護・旧介護予防通所介護に相当するサービスを提供する場合は、本市の指定を受けなければなりません。

平成27年3月31日以前に介護予防訪問介護または介護予防通所介護の指定を受けている事業所は、平成30年3月31日まで本市の総合事業訪問介護・総合事業通所介護のみなし指定を受けています。

総合事業訪問介護または総合事業通所介護の指定を受けるときは、指定申請書、付表及び必要な添付書類を市指導監査室までご提出ください。
すでに「指定訪問介護」「指定通所介護」「指定地域密着型通所介護」の指定を受けている事業所は添付書類の一部を省略することができます。詳しくは添付書類一覧をご確認ください。

ご提出いただいた指定申請書類を精査した結果、内容の修正等をお願いすることがあります。

指定申請書類

平成30年10月1日介護保険法施行規則の改正に伴い、申請に必要な添付書類等の内容が変更となりましたので、 お間違いのないようご確認のうえ提出してください。

（第1号様式）指定・更新申請書 [Wordファイル／59KB]
【記載例】（第1号様式）指定・更新申請書 [PDFファイル／162KB]
（付表1）総合事業訪問介護 [Wordファイル／22KB]
（付表2）総合事業通所介護 [Wordファイル／108KB]

【添付書類一覧】添付書類一覧 [Wordファイル／61KB]
（参考様式1）従業者の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／72KB] [Excelファイル／85KB]
（参考様式3）サービス提供責任者経歴書 [Wordファイル／60KB]
（参考様式4）事業所の平面図 [Excelファイル／34KB]
（参考様式5）設備・備品一覧表 [Wordファイル／30KB]
（参考様式6）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／28KB]
（参考様式7）サービス提供実施単位一覧表 [Wordファイル／32KB]
（参考様式8）誓約書 [Wordファイル／17KB]

新規指定の場合は、介護予防・日常生活支援総合事業費の算定体制の届出書を別に提出する必要があります。詳しくは「介護予防・日常生活支援総合事業費の算定体制の届出」ページを参照してください。

提出期限及び提出方法

【提出期限】指定（更新）を希望する日の1か月前まで（原則指定は各月の1日付で行います）

【提出方法】周南市指導監査室（shidokansa@city.shunan.lg.jp）へメール
※新規指定の場合は、申請に必要な書類等について事前に相談してください。
※上記の提出期限を過ぎて指定申請書類を提出された場合は、希望する指定日での指定をすることができなくなりますのでご注意ください。
※みなし指定の更新申請の受付は終了しました。

指定申請書類作成の注意事項

• 勤務形態一覧表は申請時点で最新（予定可）のものを作成してください。
• 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業に対応した運営規程を添付してください。
  （介護予防サービスのままのものが多く見受けられます。）
• 内容の修正のお願いはメールで連絡するので、事業所のメールアドレスを必ず記載してください。