【介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業】指定内容の変更届

指定内容の変更

本市の介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業の指定を受けている事業所で、指定内容を変更した場合は変更届出書及び必要添付書類を提出してください。

※平成30年10月1日介護保険法施行規則の改正に伴い、変更届が必要な事項及び届出時の必要添付書類が変更となりましたので、お間違いのないようご確認のうえ届出してください。
なお、介護予防・日常生活支援総合事業費の算定体制に関する変更は別様式での届出に変更となったので、詳しくは「介護予防・日常生活支援総合事業費の算定体制の届出」ページを参照してください。

変更届出書様式

（第2号様式）変更届出書 [Wordファイル／38KB]
【記載例】（第2号様式）変更届出書 [PDFファイル／132KB]

その他の添付書類の参考様式は「【介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業】新規指定・指定更新申請」のページからダウンロードしてください。

提出期限及び提出方法

【提出期限】変更日から10日以内

【提出方法】周南市指導監査室（shidokansa@city.shunan.lg.jp）へメール

変更届に添付する書類

【ダウンロード用】変更届出書に添付する書類一覧 [PDFファイル／84KB]

1. 事業所・施設の名称
   ・付表1または付表2
2. 事業所の施設の所在地
   ・付表1または付表2
3. 申請者の名称
   ・登録事項証明書
4. 主たる事業所の所在地
   ・登録事項証明書
5. 代表者の氏名、住所及び職名
   ・誓約書（参考様式8）
   ・登録事項証明書
   ※代表者の住所及び生年月日についても変更届出書に記載すること。
   ※住所のみの変更の場合は変更届出書にその旨記載するのみで良い。
6. 登録事項または条例等（当該事業に係るものに限る）
   ・登録事項証明書または条例等（新）
7. 事業所・施設の建物の構造、専用区画等
   ・事業所・施設の平面図
   ・変更箇所の写真
   ・他法令に係る状況申出書（増改築の場合）
8. 事業所・施設の管理者(及びサービス提供責任者）の氏名及び住所
   ※管理者の変更の場合
   ・付表1または付表2
   ・勤務形態一覧表（変更月分）
   ※サービス提供責任者の変更の場合
   ・付表1
   ・サービス提供責任者の経歴書
   ・資格証の写し
   ・勤務形態一覧表（変更月分）
   ※氏名のみ、住所のみの変更の場合は、変更届出書にその旨記載するのみで良い。。
9. 運営規程
   ・運営規程（新しいもの）
   ・重要事項説明書（新しいもの）
   ・苦情対応窓口を変更した場合は「（参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」
   ・サービス提供の定員または従業者の員数を変更した場合は「勤務形態一覧表」
   ・サービスの提供時間、曜日、単位を変更した場合は「（参考様式8）サービス提供実施単位一覧表」（通所のみ）