子宮頸がん予防ワクチン（ＨＰＶワクチン）を自費で受けた方の償還払いについて

ＨＰＶワクチンを自費で接種した方への払い戻しについて

子宮頸がん予防ワクチン（HPVワクチン）の積極的な接種勧奨の差し控えにより、定期接種の対象年齢である小学校6年から高校1年相当の期間に接種できなかった方に対し、令和4年4月からHPVワクチンの接種の機会（キャッチアップ接種）を提供しておりますが、このことに伴い、既に自費で接種（任意接種）を受けた方に対し接種費用の償還払い（払い戻し）を行います。

対象者

下記のすべてに該当する方

• 平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性
• 令和4年4月1日に周南市に住民登録がある方
  （令和4年4月1日現在周南市以外に住民登録がある方は、その市区町村の担当課にお問い合わせください）
• 16歳となる日の属する年度の末日までに、公費による接種を計3回受けていない方
• 償還払いを受けようとする接種回数分について、令和4年4月以降キャッチアップ接種を受けていない方
• 17歳となる日の属する年度の初日から令和4年3月31日までに国内で任意接種を受け、実費を負担した方

対象となるワクチン

組替え沈降2価HPVワクチン(サーバリックス)または組替え沈降4価HPVワクチン(ガーダシル)
※9価HPVワクチン（シルガード9）は対象外です

申請期間

令和4年4月28日から令和7年3月31日まで

申請方法

助成を受けるために償還払いの申請が必要です。
以下の提出書類を健康づくり推進課に提出してください。
※申請日時点で被接種者が未成年の場合は保護者が申請してください。

提出書類

【必須書類】
1.ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書
2.接種記録が確認できる母子健康手帳（接種者の出生証明書と接種した予防接種のページ）、接種記録書の写しなど
3.通帳の写し（銀行名、支店名、名義人名、口座番号のわかる部分のコピー）
4.申請者・被接種者双方の氏名・生年月日・住所が確認できる本人確認書類の写し（マイナンバーカード（表面）、健康保険証、運転免許証、学生証など）

※2の書類を紛失した場合は、接種を受けた医療機関で償還払い申請用証明書に証明を受けてください。なお、医療機関での証明の際に文書料を請求された場合、その費用は自己負担となります。周南市からは払い戻しできません。

【なくても申請可能な書類】
・医療機関が発行する領収書の原本（金額の内訳が記載されていない場合は診療明細書などをあわせて提出）
※領収書等の提出がない場合は周南市の基準単価により市で決定しますので申請書に金額を記入しないでください。

【該当する方のみ】
・令和4年4月2日以降市外に転出し、転出後に姓が変わった方は、旧姓と現在の姓が記載された書類（運転免許証・住民票・戸籍抄本など）の写し

様式・記入例

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書 [PDFファイル／168KB]
※記入例を確認のうえご記入ください

（記入例）ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書 [PDFファイル／245KB]

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 [PDFファイル／95KB]

償還払いの金額

任意接種を受け医療機関に支払った接種費用（交通費・文書料など接種費用に含まれない金額は除く）
※実額を証明する書類を提出できない場合は周南市の基準単価により市で決定します